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Medizinisches Formular ausfüllen

ANAMNESEBOGEN

Bitte das folgende Formular ausfüllen,
um an unserer Aktivität teilzunehmen.

Keine Durchführung bei Nachfolgenden Kontraidikationen

Herzschrittmacher?
Frischer Herzinfarkt?
Epilepsie?
Entzüdliches Ödem
Akuter Schlaganfall?
Akute Thrombosen?
Krebspatient?
OP im letzten Jahr?
Schwangerschaft?

Allgemeine Fragen

Ich nehme regelmäßig Medikamente?
Lipödem diagnostiziert?

Trinkgewohnheiten

Kaffee?
Säfte?
Tee?
Wasser?
Alkohol

Ernährung

Gesund und ausgewogen?
Süßigkeiten?
Kantine?
Fetthaltig?
Fast Food?

Berufliche Tätigkeit

Eher sitzend?
Eher stehend?

Sportliche Aktivität

Freizeitsport?

Algemeine Gesundheitsfragen

Haben Sie Blähungen?
Haben Sie Schilddrüsenprobleme?
Nehmen Sie Hormone?

WELCHE ZONEN WERDEN BEI IHNEN BEHANDELT?

WELCHE ZONEN WERDEN BEI IHNEN BEHANDELT?

Bitte beachten!

Bei einer Verspätung ihrerseits bis 15 Minuten müssen wir die Behandlung leider entsprechend der Verspätung kürzen. Bei einer Verspätung von mehr als 15 Minuten ihrerseits verfällt die Behandlung. Wenn Sie einen vereinbarten Behandlungstermin einmal nicht wahrnehmen können, so sagen Sie uns bitte rechtzeitig Bescheid. Das bedeutet, mindestens 24 Stunden vorher per Mail oder per Telefon. Nur wenn Sie rechtzeitig absagen haben wir die Chance, den Termin neu zu besetzen. Die Geld-zurückGarantie gilt nur bei einer nicht erfolgreichen Probebehandlung. Der Kauf einer 10er-Karte ist verpflichtend und kann nicht rückgängig gemacht werden.

Datenschutzerklärung

Diese Datenschutzerklärung betrifft alle Personen die die Dienstleistungen der Firma Abnehmen im Liegen nutzen. Wir informieren Sie damit über Art, Umfang und Zweck der Erhebung und Verwendung Ihrer personenbezogenen Daten durch unser Unternehmen. Wir achten Ihre Privatsphäre und sind bestrebt, die gesetzlichen Vorgaben für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten (EU-Verordnung Nr. 679/2016 (DSGVO), DSG und TK 2003) genau einzuhalten. Alle Ihre personenbezogenen Daten werden auf dieser Grundlage verarbeitet. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung ist die Firma Abnehmen im Liegen.

Vielen Dank!

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